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　従来型多床室とユニット型個室を合築した特別養護老人ホーム(特養)などの「一部ユニット型施設」の整備や介護報酬の算定をめぐり、国と地方自治体が対立した2010年。社会保障審議会(社保審)の介護給付費分科会での議論を踏まえ、厚生労働省が11年1月にも改正省令を施行することで一定の決着を見たこの問題について、省令改正までの経緯を振り返る。

　従来型とユニット型を合築した施設をめぐり、国と自治体の間で考え方の違いが浮き彫りになったのは4月30日。埼玉、群馬両県にある特養で、県が国と異なる解釈で介護報酬を算定していたために、「過払い」が生じていると一部メディアが報じた。この日の記者会見で長妻昭厚労相(当時)は、早急に実態調査を行うよう指示したことを明らかにした。調査の結果、こうした特養や介護老人保健施設は全国11都県に35施設あることが判明した。

　問題のきっかけは、厚労省が03年3月に発出した解釈通知にさかのぼる。国のこの解釈では、ユニット型部分に高い介護報酬が算定される一部ユニット型施設として認められる特養を、03年4月1日時点で現存するか建築中の施設に限定。これに対して、4月2日以降に新設された従来型とユニット型の合築施設を一部ユニット型施設と認めず、ユニット型部分にも従来型の低い報酬を算定するように求めた。

　その一方で、国は自治体からの問い合わせに対し、「合築施設の整備・指定について、最終的には地方自治体の判断で行うことが可能」などと回答。09年5月の担当課長会議の資料には、「地域の実情を踏まえて、ユニット型施設以外の施設も含めて整備するという判断もある」と明記した。こうしたやりとりを踏まえ、都市部を中心とした一部の自治体は、合築施設を整備し、ユニット型部分にユニット型としての高い介護報酬を算定していたのだ。

　それだけに、突然「過払い」とされた自治体の関係者は国の方針に激しく反発。5月25日の関東地方知事会では、各都県の知事からユニット化を推進する国の姿勢を批判する声が上がり、特養整備と介護報酬の適用について地方の判断で柔軟に対応できるよう、国などに要望することで合意した。このほか、全国知事会や9都県市首脳会議も、地方の実情に応じた施設整備を国に要望する動きを見せた。
　一方で、市民団体からは、ユニット型を推進すべきとの声が上がる。「特養をよくする特養の会」などが6月27日に東京都内で開いた「雑居部屋特養を許さない緊急集会」。同会の池田徹代表(社会福祉法人生活クラブ理事長)が、「自治体が個室ユニットより多床室重視になってしまうのではないか」との危機感を示すなど、登壇した介護従事者や研究者らが口々に多床室新設への反対を訴えた。

■介護給付費分科会での議論へ
　解決に向けては、社保審介護給付費分科会で3回にわたって集中的に議論が行われた。最初の議論は8月20日。この日は地方自治体の担当者や介護従事者、研究者らを招いてヒアリングが行われた。
　席上、東京都の担当者は、低所得者のユニット型施設への入所は経済的に困難と指摘。ユニット型施設の整備を基軸とした上で、自治体の裁量で多床室整備も認めるべきと主張した。また、基準日以降に新設された合築施設であっても、ユニット部分は基準を満たす手厚い職員配置がなされているなどとして、ユニット型としての報酬を適用すべきとした。これに対して横浜市の担当者は、ユニット型施設に入所できない低所得者については、多床室の整備で対応するのではなく、補足給付の拡充や居住費の補助などの負担軽減策によって対応すべきとした。

　続く9月6日の会合では、厚労省が一部ユニット型施設をめぐる規定を整理したたたき台を提示。21日の会合で「一部ユニット型施設の基準等に関する審議のとりまとめ(案)」が大筋で了承された。
　公表された「とりまとめ」では、特養などの一部ユニット型施設の類型そのものを廃止し、今後は従来型部分とユニット型部分のそれぞれを別施設として指定を行うとした。地域の実情に応じて多床室の整備も可能になる内容で、自治体側の主張に沿ったものとなった。これまでに支払われた介護報酬については、「解釈通知について、国と地方の意思疎通が不足したことにより、現場に混乱をもたらしてきた」と明記され、ユニット部分でユニットケアが行われていれば、「保険者が返還を求めないという判断も可能」とした。また、介護職員と「介護職員と同様にケアを行う看護職員」の両施設での兼務を認めないなどの人員配置基準も示された。

　一方で、ユニット型施設の整備推進策を盛り込んだ。こちらは、特養のユニット型施設の入所定員割合を14年度に70%以上にする目標を掲げている国の立場を明確化したものだ。具体的には、12年度の介護報酬改定の際に、「(ユニット型施設の整備を推進する)方針も踏まえて介護給付費分科会で検討を行う」と明記。また、12年度以降の施設整備については、ユニット型のみに助成を行うことを検討すべきとした。さらに、低所得者対策を強化し、生活保護受給者が入所できる実態となることを前提に、特養の居室定員を「1人」にするよう省令改正を検討するなどとした。

　この「とりまとめ」の内容を受けた改正省令案については、12月24日に細川律夫厚労相が社保審に諮問し、介護給付費分科会はこれを了承した。社保審の細川厚労相への答申を受け、11年1月にも改正省令が施行される。

　ただ、まだ課題も残されている。介護給付費分科会の大森彌分科会長(東大名誉教授)はキャリアブレインの取材に対し、人員基準に示された「介護職員と同様のケア」などの規定について、今後基準を示すことになるとの見通しを示している。また、生活保護受給者がユニット型施設を利用できるようにする手だてを講じる必要性があるとも指摘した。
　高齢者の「終の棲家」をめぐる議論は今後も続きそうだ。

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